Kako dobiti plaćeni zahtjev za zdravstveno osiguranje i žaliti na odbijenicu

Vjerojatno je, ako nije izvjesno, da ćete i vi biti žrtva zastarjelog, neučinkovitog platnog sustava, sve složenijih i zbunjujućih zahtjeva za povratom troškova, te prezaposlenih, slabo obučenih zaposlenika zdravstvenog osiguranja. Znanje kako pravilno osporiti odluku o plaćanju zahtjeva ključ je za održavanje zdravog zdravlja i vašeg financijskog zdravlja.

Znajte svoje detalje pokrivanja

Ne možete zamijeniti podatke o vašoj zdravstvenoj pokrivenosti. Iako Zakon o zaštiti pacijenata i povoljnoj skrbi, koji se neformalno naziva „Obamacare“, uspostavlja minimalne standarde za police zdravstvenog osiguranja, i dalje postoje ogromne razlike između pojedinih polica koje se temelje na vašem izboru naknada, maksimalnih ograničenja pokrića, odbitka, isplate i dostupnosti pružatelja usluga..

Podaci potrebni za osporavanje odluke o plaćanju potraživanja

Obično je vaš prvi pokazatelj da zahtjev nije plaćen ili nije u potpunosti plaćen telefonski poziv ili račun liječnika, bolnice ili drugog zdravstvenog radnika. Činjenica da je davatelj možda plaćen pogrešno ne znači da ste odgovorni, već morate istražiti detalje zahtjeva da biste osigurali da vaša politika pokriva pružene usluge.

Ako to možete izbjeći, nemojte se svađati između osiguravajućeg društva i davatelja usluga oko iznosa plaćanja koji je pružatelj primio. Povrati su predmet posebnog ugovora između pružatelja usluga i osiguravajuće kuće - vaša je jedina svrha osigurati da pružena usluga bude pokrivena u vašoj politici.

Vaša istraga treba započeti temeljitim razumijevanjem vaše politike zdravstvenog osiguranja i njezinih odredbi, uključujući:

• Identificirajte pokrivenu osobu. Je li primatelj usluga pružatelja pokriven policom zdravstvenog osiguranja?
• Znajte svoje detalje o pravilima. Koja je Vaša polica osiguranja i broj grupe? Je li vaša politika bila na snazi ​​u vrijeme pružanja usluga? Jeste li platili premije kada dospijevate? Drugim riječima, je li vaša polica zdravstvenog osiguranja u dobrom stanju?
• Potvrdite da je postupak obuhvaćen i odobren. Je li postupak izričito ili implicitno obuhvaćen uvjetima politike? Je li potrebno prethodno odobrenje ili drugo mišljenje? Ako je odgovor da, jeste li ispunili zahtjeve? Imate li dokumente koji dokazuju vašu sukladnost?
• Platite bilo koji odbitni iznos ili doplatu dospjelih. Koji je vaš odbitni iznos? Kolika je vaša uplata? Jeste li izvršili bilo kakva plaćanja od vašeg davatelja usluga? Imate li dokaze o plaćanju? Vlasnici polica često zaboravljaju da obično postoji zajednička odgovornost plaćanja sve dok se ne ispune maksimi.
• Potvrdite je li dobavljač bio u mreži ili izvan mreže. Tvrtke za zdravstveno osiguranje obično održavaju zatvorene skupine pružatelja usluga koji su pristali na prihvaćanje određenih plaćanja u zamjenu za identificirane usluge osiguranicima osiguravatelja. Svi članovi panela smatraju se "umreženima". Pružatelji usluga koji nisu u mreži nisu obvezni prihvatiti naknadu koju nudi osiguratelj i mogu naplatiti više pacijentima od pružatelja usluga koji su u mreži. Kao rezultat nemogućnosti postizanja sporazuma o cijenama s davateljem van mreže, zdravstveni osiguratelji ili ograničavaju svoje obveze plaćanja na fiksni iznos u dolaru ili na nizak postotni iznos naknada, ostavljajući bilo kakav deficit između naknade i osiguravatelja plaćanje koje treba podmiriti između pacijenta i pružatelja usluga. Nesvjesno korištenje davatelja usluga izvan mreže velik je uzrok sukoba osiguravatelja i osiguranika.
• Razumijevanje žalbenog postupka detaljno u politici. Vaša polica zdravstvenog osiguranja sadrži cjelovit odjeljak koji opisuje kako ispitivati ​​odbijenu tužbu, često s detaljnim obrascima, brojevima telefona i web stranicama.

Nakon što dovršite ovaj postupak, spremni ste razgovarati o svojoj politici s predstavnikom osiguranja. Poznavanje usluga na koje imate pravo važan je korak u osiguranju osiguratelja da preispita svoj položaj.

Znajte svoje podatke o potraživanju

Zdravstveni osiguravatelj će vam poslati objašnjenje o pogodnostima (EOB) svaki put kada primi račun za pružene medicinske usluge koje su možda pokrivene u vašoj polisi zdravstvenog osiguranja. EOB je važan za razumijevanje koliko vam je naplaćena usluga, koliko je osiguratelj platio u vaše ime, koliki preostali iznos računa koji je vaša odgovornost da platite, kao i razloge i izračune koji stoje iza odluka osiguravatelja.

Morate pažljivo pročitati EOB prije nego što se obratite zdravstvenom osiguratelju i pokrenuti žalbu. Nije iznenađujuće što pružatelj često ne pruža sve potrebne informacije osiguravatelju da presudi o zahtjevu ili pogrešno primijeni medicinske dijagnostičke kodove, što dovodi do odbacivanja zahtjeva ili plaćanja pogrešnog iznosa. Na primjer, muškarci koji se naplaćuju zbog stanja vezanih za trudnoću ili žene zbog problema s prostatom nisu rijetkost. Nakon što pregledate EOB, nazovite davatelja usluga kako biste osigurali da su osiguratelju dostavljeni odgovarajući kodovi i obrasci.

Prije nego što se obratite odjelu za ljudske resurse vaše tvrtke (ako imate sreće da imate poslodavca koji takve stvari rješava za svoje zaposlenike) ili zdravstvenom osiguravaču, morate imati svoje patke u nizu, više od šalice strpljenja, i odlučnost aljaške nogometne mame.

Podaci koji su vam potrebni pored detalja o pravilima mogu se naći na EOB-u i uključuju:

• Broj zahtjeva. Svakom potraživanju dodjeljuje se jedinstveni broj tako da se može nalaziti u informacijskom sustavu potraživanja. Premda je moguće pronalaženje zahtjeva bez ovog broja, predstavniku službe za korisnike (CSR) s kojim morate razgovarati znatno je teže i dugotrajnije. Želite da vam DOP bude na vašoj strani, pa mu posao učinite što jednostavnijim vaš korist.
• Pojedinosti o davatelju usluga. Imajte ime, adresu i telefonski broj liječnika za čiji je zahtjev sporno. Pružatelj usluge može biti tvrtka, a ne pojedinac, ili možda profesionalna korporacija liječnika. Trebat ćete identificirati subjekt kojem je sporno plaćanje.
• Datumi usluge. Neke se usluge pružaju tijekom više posjeta ili dana, ali se naplaćuju kao pojedinačna usluga. Budite sigurni da znate datume uručenja usluga za koje se zahtjev postavlja u pitanje. Za referencu je korisno znati i datum kada je davatelj zahtjeva podnio zahtjev osiguravatelju.
• Status mreže pružatelja usluga. Do mnogih sporova oko plaćanja dolazi zbog različitih iznosa koje naplaćuje i plaća dobavljaču, ovisno o tome je li u mreži. Tiskani materijali osiguravatelja često su zastarjeli i ne odražavaju ispravno mrežno stanje davatelja usluge. Utvrđivanje statusa davatelja usluge obično je vaša odgovornost, tako da bi vaše prvo pitanje prilikom određivanja sastanka s davateljem usluga trebalo biti da potvrdite njegov mrežni status. Vaša će žalba biti mnogo jača ako imate popis osiguravatelja mrežnih pružatelja usluga na dan ili prije nego što ste postupili. Nedostajući ti dokazi, trebali biste pokazati zašto ste imali logičan razlog da vjerujete da je davatelj mrežnih usluga i da niste bili obaviješteni o promjeni statusa mreže prije nego što ste bili tretirani..

Plaćanje zahtjeva za zdravstveno osiguranje

1. Neformalno se žalite na plaćanje potraživanja

Ako u svom radnom mjestu imate administratora naknada, odnesite mu pismo ili odgovor i objasnite mu situaciju. Administrator možda ima odgovore zašto je vaš zahtjev odbijen. Ako nije moguće utvrditi razlog, administrator može nazvati društvo za osiguranje. Ako ne, vjerojatno će vam se ponuditi stručni savjet o tome kako postupiti.

Ako sami rješavate žalbu, pozovite osiguravatelja i zatražite da razgovarate s CSR-om o svojoj politici. Napišite ime i telefonski broj osoba ili osoba s kojima razgovarate u osiguravajućem društvu; ako morate ponovo nazvati, skratit ćete vrijeme čekanja i izbjeći ponavljanje istih podataka novoj osobi.

Budite spremni na dugo čekanje na prvi poziv jer CSR mora prikupiti podatke i usprkos svojoj frustraciji budite ljubazni. Predstavnici potraživanja cijeli dan postupaju s bijesnim, napetim policajcima i cijenit će tih, razuman zahtjev. Mnogi osiguravatelji omogućuju predstavnicima korisničkih službi da prilagodbe plaćanja prema određenim iznosima u dobrim dijelovima koriste kao dobre volje i način da smanje troškove budućih sporova..

Nadamo se da će CSR moći brzo riješiti bilo koji problem koji bi mogao nastati tijekom vašeg poziva. Ako CSR ne surađuje ili ne može ponuditi rješenje koje želite, zatražite da razgovarate s njegovim nadzornikom koji će imati veća ovlaštenja za rješavanje stvari prije nego što ona postane formalna žalba..

Obavezno vodite bilješke o svim telefonskim razgovorima s davateljem i osiguravajućim društvom, uključujući datum i vrijeme poziva, imena osoba s kojima razgovarate i ono o čemu se razgovaralo. U svijetu osiguranja, gdje je sve potencijalna katastrofa u slučaju parnice i odnosa s javnošću, dokumentacija je ključna. Ako osoba s kojom razgovarate nudi prilagodbu ili otpis troškova, zamolite ih da svoje obećanje potvrde u pisanom obliku, u idealnom slučaju e-poštom. Ako oni to ne žele, zatražite njihovu e-poštu i pošaljite im potvrdu vašeg razumijevanja nagodbe.

2. Službeno se žalite na plaćanje potraživanja

Ako ne možete riješiti stvar neformalno, morate uputiti službenu pismenu žalbu prateći postupak opisan u polici osiguranja koji ste prethodno pregledali. U svoje pismo osiguratelju uključite detalje zahtjeva i sve prethodne razgovore koje ste imali s CSR-om. Potpišite svoje pismo i ispišite nekoliko primjeraka, čuvajući jedno za svoje datoteke, a registriranu kopiju pošaljite putem američke poštanske službe vašem osiguravajućem društvu.

Također, drugi primjerak pošaljite predsjedniku osiguravajućeg društva. Možete upotrijebiti istu adresu na kojoj šaljete žalbu za zahtjev ako je jasno da je vaše pismo upućeno predsjednikovoj pažnji. Iako je malo vjerojatno da će predsjednik osobno intervenirati u vašoj žalbi, svatko tko postupa s vašim zahtjevom znat će njegov potencijalni interes za to pitanje i nastojati izbjeći neugodne posljedice dugotrajnog spora.

Osiguravajuće tvrtke su velike birokratske organizacije, pa dobivanje odgovora obično traje 7 do 10 dana nakon primitka pisma. Ako niste dobili kontakt u roku od dva tjedna, napišite drugo pismo u kojem ćete ponoviti detalje prvog, plus činjenicu da ste prethodno dopisivali i bili zanemareni. Posjedovanje kopija dopisnice bit će vam korisno ako morate polagati komisiju osiguranja.

3. Uložite žalbu Državnoj komisiji za osiguranje

Ako ne možete riješiti stvar na zadovoljstvo osiguravatelja, sljedeći korak je tražiti od ureda državnog povjerenika osiguranja da izvrši neovisno preispitivanje spora. Taj se korak obično poduzima nakon što prvo prođete unutarnji žalbeni postupak zdravstvenog plana. Međutim, ako se ne javite osiguratelju u roku od dva tjedna nakon pokušaja stupanja u kontakt, obratite se komisiji za osiguranje.

Obavezno uključite svu dokumentaciju i bilješke svojih prethodnih napora na rješavanju problema, kao što su:

• Vaša polica zdravstvenog osiguranja
• Kopije EOB-a i pisma o odbijanju iz vašeg zdravstvenog plana
• Kopije bilo kakve prepiske između vas i vašeg zdravstvenog plana ili između vašeg zdravstvenog pružatelja (poput vašeg liječnika, bolnice ili laboratorija) i vašeg zdravstvenog plana
• Detaljne bilješke razgovora sa vašim zdravstvenim planom

Osiguravajuća društva uglavnom ne vole odgovarati povjerenicima za osiguranje u vezi sa žalbama na štete; loši su odnosi s javnošću, osobito ako tvrtka mora tražiti odobrenje za povećanje stopa. Međutim, važno je da budete ljubazni u razgovorima i komunikacijama sa svim zaposlenicima osiguravajućeg društva ili državne komisije za osiguranje s kojima stupite u kontakt.

Komisija za osiguranje ne može podmiriti vašu žalbu, niti prisiliti osiguravatelja da odluči u vašu korist. Međutim, može savjetovati osiguravatelja njihovih osjećaja o valjanosti vašeg zahtjeva. Uobičajeni postupak komisije je kontaktirati osiguravatelja koji traži informacije o vašoj pritužbi i tako obavijestiti osiguratelja da je pažnja provizije.

U mnogim državama povećanje stope osiguranja podliježe odobrenju komisije za osiguranje prije nego što ih se može pokrenuti. Provizije također mogu novčano kazniti osiguravatelje kada je to opravdano. Kao posljedica toga, osiguravatelji pokušavaju riješiti probleme s osiguranicima prije nego što se uključe formalne žalbe ili kontakt provizije osiguranja.

4. Podnošenje tužbe protiv osiguratelja kod privatnog odvjetnika

Kao krajnje sredstvo možete podnijeti tužbu protiv osiguravajućeg društva zbog njegovog neplaćanja zahtjeva. Međutim, trebali biste poduzeti ovaj korak samo ako ste apsolutno sigurni da su činjenice na vašoj strani i uloženi novac je dovoljno značajan da opravda troškove i osobne troškove parnice..

Ako ste slijedili postupak žalbe i podnijeli žalbu kod državne komisije za osiguranje bez da ste dobili zadovoljstvo, trebali biste razmotriti želite li nastaviti s tužbom. Osiguravajuće kuće imaju duboke džepove i zadržavaju brojne odvjetnike. Vjerojatnost pobjede tužbe ili primanja značajne nagodbe vrlo je mala, stoga budite sigurni da razumijete posljedice pravnih postupaka prije nego što nastavite.

Neplaćeni zahtjev može utjecati na vaš kredit

Također biste trebali biti svjesni da neplaćanje davatelja usluga, iako dužni iznos ili identitet obveznika mogu biti sporni, mogu imati negativne učinke na vaš kreditni rezultat ako se prijavi. Više od polovice računa agencija za naplatu odnosi se na neplaćene račune za medicinu. Kao rezultat ekonomskog vremena, pružatelji usluga, posebno bolnice, skloniji su neplaćeni računi, bez obzira na razlog neplaćanja, naplatiti agenciji za naplatu koja će vjerojatno prijaviti dug agenciji za izvještavanje o kreditima. Trebate razmotriti isplati li se pružatelj usluga, iako se žalite na zahtjev, da biste održali svoj kreditni rezultat.

Srećom, u Zastupničkom domu 2011. godine uveden je nacrt zakona, H. R. 2086. Zakon o odgovornosti za medicinski dug, čime bi se mogla ukloniti dilema isplati li se žalbeni račun. Prema računu, bilo koji medicinski dugovi u iznosu od 2.500 ili manje dolara bit će uklonjeni iz vašeg kreditnog izvještaja u roku od 45 dana od namire ili plaćanja. Nadamo se da će ovaj prijedlog Kongresa usvojiti 2013. godine.

Završna riječ

Dobivanje pokrića za koje ste platili politiku ponekad je dugačka i frustrirajuća stvar. Ali pažljivo slijedeći gore navedene korake, možete poboljšati izglede za donošenje odluke u svoju korist bez velikih odgađanja i osobnih nevolja.

Jeste li imali poteškoća oko isplate zahtjeva za zdravstveno osiguranje? Kakav je bio ishod?