Što je zdravstveno osiguranje - definicija i kako to funkcionira

Pogoršavajući stvari, mnogi ljudi ne razumiju u potpunosti zdravstveno osiguranje ili sastavnice određenih polica. Kao rezultat toga, oni kupuju bespotrebno skupe police ili ne osiguravaju pokriće koje im je potrebno.

Evo što trebate znati kako biste bili sigurni da imate pokrivenost koja vam je potrebna kada vam je najpotrebnija.

Dijelovi polise zdravstvenog osiguranja

Polica zdravstvenog osiguranja pravni je ugovor između osiguravajućeg društva i vlasnika polise - u ovom slučaju vi. Trajanje ugovora je obično ograničeno, a osiguranik mora izvršiti plaćanja (poznate kao premije) kako bi osigurao aktivno pokriće. Ovaj ugovor također detaljno opisuje različite uvjete pod kojima će osiguravajuće društvo biti odgovorno za troškove zdravstvene zaštite osiguranika, a možda i troškove njihove obitelji.

Polica zdravstvenog osiguranja sastoji se od sljedećih komponenti.

1. Premija osiguranja

Premija zdravstvenog osiguranja je naknada koju plaćate kako biste osigurali pokrivanje zdravstvenih stanja i liječenja opisanih u politici. Postupak preuzimanja ugovora svrstava vas u posebne rizične kategorije na temelju čimbenika kao što su dob, spol i povijest bolesti. Iznos vaše premije temelji se na tim faktorima i ima svrhu odražavati vjerojatnost da ćete imati medicinske troškove jednake ili manje od iznosa koji plaćate osiguravatelju.

Da bi se izbjegla "nepovoljna selekcija" potrebno je osigurati osiguravanje po ugovorima. Premije su postavljene dovoljno visoko da odvrate one koji najvjerojatnije koriste osiguranje i dovoljno niske da privuku one koji najmanje mogu koristiti. Pristupanje osigurava da su oni koji kupuju zdravstveno osiguranje pravi unakrsni izbor rizika i ne predstavljaju samo one koji kupuju zdravstveno osiguranje jer su bolesni ili očekuju da ga trebaju..

2. Odbitno

Zdravstveno osiguranje obično zahtijeva da pokriveni osiguranik snosi dio rizika plaćanjem početnih medicinskih troškova do dogovorenog iznosa prije nego što je zdravstveno osiguranje podložno plaćanju. Taj je iznos poznat kao odbitni iznos. Kako se odbitni povećava, premija se smanjuje.

Odbitci se mogu primijeniti na pojedince ili obiteljske grupe. Na primjer, polica može imati odbitke od 3000 dolara i obiteljski odbit 5000 USD. U ovom slučaju, osiguravajuće društvo bi plaćalo medicinske zahtjeve pojedinca kada bilo 1) akumulirani troškovi za tu osobu prelaze 3000 USD ili 2) ukupni obiteljski trošak prelazi 5000 USD, iako je ukupni zahtjev za pojedinca jednak 3000 USD.

3. Koprive

Pored odbitka, osiguranici moraju obično platiti i dio troškova svakog pokrivenog medicinskog tretmana. Te su kapetanije namijenjene obeshrabrivanju neozbiljne uporabe medicinskih usluga.

Iako veće novčane naknade smanjuju ukupnu izloženost osiguravajućeg društva, iznos svakog novčanog iznosa rijetko je dovoljno visok da rezultira znatnim smanjenjem premije za policu.

4. Osiguranje

Za podjelu rizika i ograničavanje prekomjernog korištenja osiguratelji osiguravaju osiguravatelje odgovorne za dogovorenu razinu troškova, obično 80%. Ograničenje se izračunava nakon što se oduzme bilo koji iznos plaćanja.

Na primjer, pretpostavimo da je Joeu uklonjena cista u ukupnom iznosu od 2500 dolara. Nakon što uplati 50 američkih dolara, osiguravajuće društvo plaća 80% od preostalih 2450 USD, odnosno 1.960 USD. Joeov udio u trošku bio bi kopija (50 USD) plus preostalih 20% iznosa nakon plaćanja (490 USD). Njegov ukupni trošak iz džepa iznosio bi 540 dolara.

5. Izuzeci

Politike zdravstvenog osiguranja obično ne pokrivaju sve medicinske troškove. Neprikriveni troškovi mogu se definirati medicinskim stanjem, vrstom liječenja ili davateljem usluga.

Na primjer, većina zdravstvenih osiguranika ne pokriva izborne kozmetičke operacije, poput podizanja lica, trbušnjaka ili barijatrijske kirurgije, osim u rijetkim slučajevima. Osiguratelji osiguranja ostaju 100% odgovorni za bilo koji isključeni tretman ili trošak, a ti se troškovi ne odnose na odbitni iznos definiran u politici.

6. Granice pokrivanja

Zdravstveno osiguranje nije otvoreno. Osiguravajuća društva obično ograničavaju svoju odgovornost postavljanjem maksimalnog iznosa koji će platiti za medicinske troškove. Ta se ograničenja obično kreću u rasponu od 500 000 do milijun dolara i mogu biti životno, godišnje ili oboje.

Na primjer, možete imati godišnju granicu od 100 000 USD i ograničenje životnog vijeka od 500 000 USD. To znači da osiguratelj plaća do 100.000 USD u bilo kojem razdoblju od 12 mjeseci i pokriva ukupne životne troškove do akumuliranih 500.000 USD. Nakon dostizanja ograničenja, zdravstveni osiguravač prestaje s isplatama u ostatku tog razdoblja, a osiguranik je odgovoran za plaćanje troškova koji prelaze taj iznos.

Iako se granica pokrića od milijun dolara može činiti značajnom, medicinski se troškovi mogu brzo sabrati. Primjerice, prerano dijete može zahtijevati tjedne boravka u bolnici i brojne operacije, što rezultira stotinama tisuća dolara skrbi. Ako postoje komplikacije, transplantacija organa može se lako zaustaviti na granici pokrivenosti.

Neki osiguratelji nude veće ograničenja pokrića, ali za njihovo dobivanje obično su potrebni pregovori, dodatno osiguravanje i veća premija. Ako želite veći limit pokrića, surađujte sa osiguravateljem kako biste se dogovorili o ograničenjima prije kupnje police. Osiguratelji neće povećati limite za policu koja je već na snazi, jer zahtjevi većeg pokrića obično znače da im osiguranik već zna da će im trebati veća pokrivenost.

Prije kupnje polica posebno obratite pažnju na jezik pravila kako biste osigurali da je pokrivenost adekvatna za ispunjavanje vaših potencijalnih potreba.

7. Maksimalni iznosi izvan džepa

Obrnuta granica pokrića, ova se komponenta odnosi na maksimalnu izloženost osiguranika za plaćanje dok je na snazi ​​ugovor o zdravstvenom osiguranju. Nakon dostizanja limita za džep, osiguravajuće društvo plaća sve buduće pokrivene troškove do granice pokrića - premda su novčana sredstva i isključenja ostala na snazi..

Na primjer, ako vaš maksimalan iznos iz džepa iznosi 3000 USD godišnje, nakon što uplatite taj iznos, osiguravajuće društvo će platiti 100% svih dodatnih pokrivenih troškova, umanjeno za obavezne uplate.

8. Pružatelji usluga

Jedna od najvećih pratećih pogodnosti osiguranja police zdravstvenog osiguranja je raspored plaćanja diskontirane naknade pregovarajući između osiguravatelja i medicinskih dobavljača i pružatelja usluga. U nekim slučajevima iznos koji plaćate za pokriveni tretman može biti 30% do 40% manji od "uobičajenih i uobičajenih" naknada davatelja usluge.

Na primjer, usluga koja bi nesigurirane pacijente koštala 1.000 dolara mogla bi koštati osiguranike od 300 do 400 dolara ili manje. Svaki osiguravatelj pregovara o popustu s pružateljima usluga na temelju broja osiguravatelja osiguranja i predviđenog korištenja usluga pružatelja usluga.

Liječnici, bolnice i drugi liječnici kategorije su "unutar mreže" ili "izvan mreže".

• U-mreže. Praktičari unutar mreže pružaju najveće popuste. Osiguravajuća društva potiču osiguranike da koriste pružatelje mrežne usluge pokrivajući cijelu ili većinu naknada tih pružatelja usluga po dogovornim cijenama. Oni također mogu umanjiti iznos kaucija ili osiguranja osiguranja kada vlasnici osiguranja koriste pružatelje mrežne usluge.
• Out-of-mreže. Liječnici i liječnici koji nisu ugovorili preferiranu cijenu ili minimalne popuste određeni su izvan mreže. Ako koristite davatelja van mreže, obično ćete plaćati veće naknade nego za slične usluge koje pruža davatelj mreže. Također možete imati i viši postotak ko-osiguranja i viši postotak osiguranja.

9. Preautorizacija

Za ponovnu autorizaciju potrebno je dobiti prethodno odobrenje za medicinski postupak ili posjet specijalistu. Ona osigurava pokrivanje usluge ili posjete. Većina osiguravatelja zahtijeva prethodnu autorizaciju prije nego što pristane na pokrivanje posjeta stručnjaku.

Preautorizacija ne jamči da će usluga biti pokrivena. Umjesto toga, potvrđuje da osiguratelj namjerava pokriti uslugu - dok je ispitivanje zahtjeva i utvrđivanje usluge bilo neophodno. Mnogi nekritični tretmani zahtijevaju prethodna odobrenja. A obično je odgovornost osiguranika da zna je li potrebna prethodna autorizacija. Neuspjeh u preautorizaciji može rezultirati odbijanjem zahtjeva.

Obratite posebnu pozornost na zahtjev za prethodnu autorizaciju kada posjetite stručnjaka po preporuci vašeg primarnog liječnika. Mnogi primarni njegovatelji su umreženi, ali pacijente mogu nesvjesno uputiti stručnjaku izvan mreže. U takvim slučajevima pacijent je kažnjen s većim troškom i može tražiti odbijen zahtjev u cijelosti.

10. Objašnjenje prednosti (EOB)

Osiguratelji uglavnom šalju objašnjenje o plaćanju medicinskog zahtjeva nakon što je presuda ili odobrenje odobrena. Ovo objašnjenje koristi, odnosno EOB, općenito opisuje što je pokriveno i što je možda isključeno. Također se navode konačne ugovorene naknade za uslugu, udio naknada koje je plaćalo osiguravajuće društvo (i iznos koji ostaje na odgovornosti pacijenta), te objašnjenje kako su izračunati različiti iznosi.

Uvijek pregledajte EOB kako biste utvrdili da li plaćanje osiguravajućeg društva odgovara vašem razumijevanju politike.

Žalba na odluku o zahtjevu

Većina zdravstvenih osiguratelja oslanja se na starije naslijeđene informacijske sustave za pregled i izvršavanje plaćanja. Ovi su se sustavi tijekom godina više puta izmijenili i često se pojavljuju pogreške. Neki stručnjaci tvrde da se pogreške pojavljuju u 8% do 10% presuđenih tvrdnji.

Za osporavanje odluke o zahtjevu osiguravajućeg društva koristite sljedeći postupak:

1. Obratite se osiguravatelju. Obratite se osiguravajućem društvu na telefonski broj ispisan na EOB-u. Ako nazovete, pratite razgovor u pisanom obliku i potvrdite što ste razumjeli i radnju koja će uslijediti.
2. Nabavite imena i kontakt podatke za sve s kojima razgovarate. Zabilježite ime, adresu i telefonski broj svakoga s kim razgovarate. Upotrijebite imena tih ljudi da biste prilagodili razgovor. To im može pomoći da vas vide više nego samo još jednu žalbu i učini ih spremnijima da vam pomognu.
3. Vodite dobru evidenciju. Točna dokumentacija je bitna pri osporavanju odluke o zahtjevu. Nikada se ne oslanjajte samo na svoje pamćenje. Osiguratelji su uglavnom velike birokratske organizacije s više razina upravljanja. Za dobar ishod mogu biti potrebni tjedni, pa čak i mjeseci da se potpuno izmire, pa obavezno dokumentirajte svaki korak postupka.
4. Ne odustaj. Odredite svoj zahtjev višim prolaznicima ako naiđete na zapreku, neprijateljski zastupnik ili odluku s kojom se ne slažete. Pismo predsjedniku osiguravajućeg društva i vašem povjereniku za osiguranje u državi stvorit će aktivnost po vašem zahtjevu, ali trebali biste ga koristiti samo u posljednjem slučaju.

Ako se dogodi greška, imajte na umu da osoblje u osiguravajućem društvu može biti jednako zbunjeno kao i vi. Ljuti ili ratoborni neće vam pomoći da postignete željene rezultate.

Završna riječ

Dobro zdravlje vaše je najdragocjenije bogatstvo i trebali biste ga zaštititi pod svaku cijenu. Vrijednost zdravstvenog osiguranja ne može se precijeniti.

Biti bez zdravstvenog osiguranja može rezultirati odgodenim liječenjem, stotinama tisuća dolara troškova, pa čak i bankrotom u slučaju nesreće, teške bolesti ili kroničnog stanja. Zaštitite sebe i svoju obitelj tako što ćete biti informirani kupac zdravstvenog osiguranja koje odgovara vašim potrebama.

Što vas zdravstveno osiguranje zbunjuje?

(foto kredit: Bigstock)